RETENSIO PLASENTA

A. Pengertian Retensio Plasenta
Retensio Plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah kelahiran bayi. Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata dapat terjadi polip plasenta, dan terjadi degenerasi ganas korio karsinoma (Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, hal. 300).
Retensio Plasenta adalah tertahannya plasenta atau belum lahirnya plasenta liingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002:178).
Recensio Plasenta adalah plasenta belum labir 1/2 jam sesudah anak lahir (Obstetri Patologi, hal. 234).
B. Jenis-Jenis Retensio Plasenta
1. Plasenta Adhesiva
adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
2. Plasenta Akreta
adalah implantasi jonjot korion plasetita hingga memasuki sebagian lapisan miornetrium.
3. Plasenta Inkreta
adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai / memasuki miornetnum.
4. Plasenta Perlireta
adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.
5. Plaserita Inkarserata
adalah tertahannya plasenta di dalam kavum utrri disebabkan oleh kontriksi osteuni uteri.
C. Etiologi
1. Fungsional
• His kurang kuat
• Plasenta sulit terlepas, karena :
Tempatnya : insersi di sudut tuba
Bentuknya : plasenta membranacea, plasenta anularis
Ukurannya : plasenta yang sangat kecil
Plasenta yang sukar lepas karena sebab-sebab tersebut di atas disebut plasenta adhesiva.
2. Patolog – Anatomis
Plasenta akreta, plasenta inkreta dan plasenta perkreta (Obstetri Patologi, hal 236).
D. Retensio Plasenta dan Plasenta Manual
Plasenta manual merupakan tindakan operasional kebidanan untuk melahirkan plasenta. Kejadian retensio plasenta berkaitan dengan :
1. Grandemultipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta adhesiva, plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta.
2. Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan.
3. Retensio plasenta tanpa perdarahan diperkirakan :
• Darah penderita terlalu banyak hilang.
• Keseimbangan baru berbentuk bekuan darah, sehingga perdarahan tidak terjadi.
• Kernungkinan implantasi plasenta terlalu dalam.
4. Plasenta manual dengan segera dilakukan :
• Terdapat riwayat perdarahan post partum berulang.
• Terjadi perdarahan post partum melebihi 400cc.
• Pada pertolongan persalinan dengan narkosa.
• Plasenta belum lahir setelah menunggu 1/2 jam.
E. Terapi Retensio Plasenta
Jika plasenta dalam waktu setengah jam setelah anak lahir, belum memperlihatkan gejala-gejala perlepasan, maka dilakukan pelepasan plasenta manual. Telah dijelaskan bahwa jika ada perdarahan banyak, maka mungkin plasenta dilepaskan secara manual lebih dulu, tetapi dalam hal ini atas indikasi perdarahan, bukan atas indikasi retensio plasenta.
F. Plasenta Manual
Teknik :
• Sebaiknya dengan narkosa-untuk mengurangi sakit dan menghindari syok.
• Tangan kiri melebarkan genetalia eksterna, tangan kanan dimasukkan secara obstetris sampai mencapai tepi plasenta dengan menelusuri tali pusat.
• Tepi plasenta dilepaskan dengan bagian ulnar tangan kanan sedangkan tangan kiri menahan fundus uteri sehingga tidak terdorong ke atas.
• Setelah seluruh plasenta dapat dilepaskan maka tangan dikeluarkan bersama dengan plasenta.
• Dilakukan eksplerasi untuk mencari sisa plasenta atau membrannya.
qKontraksi uterus ditimbulkan dengan memberikan uterotonika.
• Perdarahan diobservasi.
G. Komplikasi Tindakan Plasenta Manual
Tindakan plasenta manual dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut :
• Terjadi perforasi uterus.
• Terjadi infeksi : terdapat sisa plasenta atau membran dan bakteria terdorong ke dalam rongga rahim.
• Terjadi perdarahan karena atonia uteri.
• Untuk memperkecil komplikasi dapat dilakukan tindakan profilaksis dengan :
o Memberikan uterotonika intramuskular atau intravena.
o Memasang tamporiade uterovaginal.
o Memberikan antibiotika.
o Memasang infus.
o Persiapan transfusi darah.

ATONIA UTERI
A. Pengertian Atonia Uteri
Atonia uteri adalah uterus yang tidak berkontraksi setelah janin dan plasenta lahir.
Atonia uteri (relaksasi otot uterus) adalah Uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (JNPKR, Asuhan Persalinan Normal, Depkes Jakarta ; 2002)

Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi.
B. Faktor Penyebab :
Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang ) seperti :
1. Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi.
2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.
3. Multipara dengan jarak kelahiran pendek
4. Partus lama / partus terlantar
5. Malnutrisi.
6. Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus.
C. Gejala Klinis:
1. Uterus tidak berkontraksi dan lunak
2. Perdarahan segera setelah plasenta dan janin lahir (P3).
D. Pencegahan atonia uteri.
Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III, yaitu pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM, atau 5U IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam. Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah. Oksitosin mempunyai onset yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat ergometrin. Masa paruh oksitosin lebih cepat dari Ergometrin yaitu 5-15 menit.
Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. Karbetosin merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin.
Prostaglandin (Misoprostol) akhir-akhir ini digunakan sebagai pencegahan perdarahan postpartum.
E. Penanganan Atonia Uteri;
1. Penanganan Umum
• Mintalah Bantuan. Segera mobilisasi tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat.
• Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital(TNSP).
• Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. Jika tanda -tanda syok tidak terlihat, ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status ibu tersebut dapat memburuk dengan cepat.
• Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.oksigenasi dan pemberian cairan cepat, Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
• Pastikan bahwa kontraksi uterus baik.
• lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif. berikan 10 unit oksitosin IM.
• Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk.
• Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina, dan perineum.
• Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.

Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa kadarHemoglobin:
• Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%( anemia berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
• Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
F. Penanganan Khusus
1. Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri.
2. Teruskan pemijatan uterus.Masase uterus akan menstimulasi kontraksi uterus yang menghentikan perdarahan.
3. Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan
4. Jika uterus berkontraksi.Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera.
5. Jika uterus tidak berkontraksi maka :Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & ostium serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong
Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lakukan transfusi sesuai kebutuhan.
Jika perdarahan terus berlangsung: Pastikan plasenta plasenta lahir lengkap;Jika terdapat tanda-tanda sisa plasenta (tidak adanya bagian permukaan maternal atau robeknya membran dengan pembuluh darahnya), keluarkan sisa plasenta tersebut.Lakukan uji pembekuan darah sederhana.
Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati. Jika perdarahan terus berlangsung dan semua tindakan di atas telah dilakukan, lakukan:
Kompresi bimanual internal atau Kompresi aorta abdominalis. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.
Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan ketat.Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI,Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama sesama kala empat. Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera
Jika perdarahan terus berlangsung setelah dilakukan kompresi:
• Lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika.
• Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa setelah ligasi.
G. Manajemen Atonia Uteri ( Penatalaksanaan)
1. Resusitasi
Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
2. Masase dan kompresi bimanual
Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik)
• Jika uterus berkontraksi
Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera



• Jika uterus tidak berkontraksi maka :
Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & lobang serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.
o Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan ketat.
o Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI
Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala IV. Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera
H. Uterotonika
Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyebabkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.
Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.
Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.


ROBEKAN JALAN LAHIR
A. Pengertian
B. Sebab – sebab terjadinya perlukaan jalan lahir antara lain :
1. Kesalahan sewaktu memimpin persalinan
2. Persalinan operatif melalui vagina seperti ekstraksi vacuum atau trauma akibat alat – alat yang dipakai
3. Perlukaan jalan lahir yang terjadi karena disengaja, seperti episiotomi
C. Klasifikasi
Adapun perlukaan jalan lahir dapat terjadi pada :
1. Robekan perineum spontan maupun episiotomi
a) Etiologi
• Kepala janin terlalu cepat lahir
• Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya
• Sebelumnya pada perinemum terdapat banyak jaringan parut
• Pada keadaan dengan distosia bahu
b) Tingkatan lacerasi berdasarkan luasnya robekan :
• Derajat 1 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum
• Derajat 2 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum, otot perinemum
• Derajat 3 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum, otot perinemum, otot spingter ani eksternal
• Derajat 4 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum, otot perinemum, otot spingter ani eksternal, dinding rectum anterior.
Keterangan untuk derajat 3 dan 4 segera dirujuk, karena memerlukan teknik dan prosedur khusus.
c) Penatalaksanaan
• Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasikan laserasi dan sumber perdarahan
• Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptic
• Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan, kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap
• Lakukan penyatuan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator
2. Perlukaan Vulva
a) Robekan vulva
Jika diperiksa sering terlihat robekan – robekan kecil pada labium mius, vestibulun atau belakang vulva. Jika robekan tidak menimbulkan perdarahan banyak, tidak perlu dilakukan tindakan – tindakan apa – apa tetapi jika luka robekan agak besar dan banyak berdarah, perlu dilakukan penghentian perdarahan dan penjahitan luka robekan.
b) Hematona vulva
• Etiologi
o Robeknya pembuluhdarah, terutama vena yang terletak di bawah kulit alat kelamin luar dan selaput vagina
o Pecahnya varises yang terdapat dinding vagina dan vulva
• Diagnosis
Daerah hematona akan terlihat bagian yang lembek, membengkak dan perubahan warna kulit di daerah hematona disertai nyeri tekan
• Penanganan
o Pada hematona yang kecil, cukup dilakukan pengompresan
o Jika hematona makin membesar dan disertai tanda – tanda anemia, presyok, maka perlu segera dilakukan pengosongan dan hematona tersebut
3. Robekan Dinding Vagina
a) Etiologi
• Persalinan dengan luram
• Ekstrasi batang
• Ekstrasi Vakum
• Reposisi presentasi kepala janin
b) Komplikasi
Perdarahan dan infeksi
c) Penanganan
• Pada luka robek yang kecil, tidak perlu penanganan khusus.
• Pada luka robek yang lebar dan dalam, perlu dilakukan penjahitan
4. Robekan Serviks
a) Etiologi
• Partus presipitatus
• Trauma karena pemakaian alat – alat operasi
• Melahirkan kepala janin pada tetsu secara paksa padahal pembuatan serrvik belum lengkap
• Partus lama
b) Komplikasi
• Perdarahan
• Syok, bahkan kematian dan inkompetensi serviks
c) Penanganan
• Jepit klein ovum ada ke-2 biji sisi partio yang robek, sehingga perdarahan dapat segera dihentikan
• Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan dimulai dari ujung atas robekan kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit
• Setelah tindakan, periksa TTV, CU, TFC dan perdarahan
• Beri antibiotik profilaksi, kecuali bila jelas ditemui tanda – tanda infeksi
5. Ruptor Uteri
a) Faktor Predisposisi
• Multi paritas
• Pemakaian oksitosin untuk indikasi persalinan yang tidak tepat
• Kelainan letak dan implantasi plasenta
• Kelainan bentuk uterus
• Hidramnion
b) Jenis
• Ruptura Uteri Spontan
Adalah dapat terjadi pada keadaan dimana terdapat rintangan pada waktu persalinan, misalnya : kelainan letak dan presentasi janin, panggul sempit
• Ruptura Uteri Traumatik
Terjadi karena adanya ruda paksa pada uterus, misalnya : versi ekstraksi plasenta manual
• Ruptura Uteri Jaringan Parut
Terjadi karena adanya locus mnoris pada dinding uterus sebagai, akibat bekas sebelumnya, Misal : parut bekas secar
c) Gejala
• Biasanya didahului oleh his yang kuat dan uterus menerus rasa nyeri yang hebat di perut bagian bawah, nyeri waktu ditekan, nadi dan pernafasan cepat
• Setelah terjadi rupture uteri dijumpai gejala-gejala seperti syok, perdarahan, pucat, nadi cepat, tekanan darah turun
• Jika kejadian rupture uteri telah lama, akan timbul gejala-gejala mekanisme
d) Penanganan
• Laparatomi
• Histerektomi


KELAINAN FUNGSI PEMBEKUAN DARAH
Kegagalan pembekuan darah atau koagulopati dapat menjadi penyebab dan akibat perdarahan yang hebat. Gambaran klinisnya bervariasi mulai dari perdarahan hebat dengan atau tanpa komplikasi trombosis, sampai keadaan klinis yang stabil yang hanya terdeteksi oleh tes laboratorium. Setiap kelainan pembekuan, baik yang idiopatis maupun yang diperoleh, dapat merupakan penyulit yang berbahaya bagi kehamilan dan persalinan, seperti pada defisiensi faktor pembekuan, pembawa faktor hemofilik A (carrier), trombopatia, penyakit Von Willebrand, leukemia, trombopenia dan purpura trombositopenia. Dari semua itu yang terpenting dalam bidang obstetri dan ginekologi ialah purpura trombositopenik dan hipofibrinogenemia.
• Purpura trombositopenik
Penyakit ini dapat bersifat idiopatis dan sekunder. Yang terakhir disebabkan oleh keracunan obat-obat atau racun lainnya dan dapat pula menyertai anemia aplastik, anemia hemolitik yang diperoleh, eklampsia, hipofibrinogenemia karena solutio plasenta, infeksi, alergi dan radiasi.
• Hipofibrinogenemia
Adalah turunnya kadar fibrinogen dalam darah sampai melampaui batas tertentu, yakni 100 mg%, yang lazim disebut ambang bahaya (critical level). Dalam kehamilan kadar berbagai faktor pembekuan meningkat, termasuk kadar fibrinogen. Kadar fibribogen normal pada pria dan wanita rata-rata 300mg% (berkisar 200-400mg%), dan pada wanita hamil menjadi 450mg% (berkisar antara 300-600mg%).