ketuban pecah dini (KPD)

BAB I

PENDAHULUAN

KPD atau ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam dunia obstetrik  berkaitan dengan penyulit kelainan prematur dan terjadinya infeksi khorioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan moralitas perinatal dan dapat menyebabkan infeksi pada ibu. KPD mempengaruhi 2,7% hingga 1,7 % dari keseluruhan ibu hamil, kebanyakan kasus ini terjadi secara spontan (tanpa diketahui sebab yang jelas) dan biasanya diikuti dengan proses kelahiran.

Dalam studi kasus yang dilakukan oleh university of california di Los Angeles Amerika Serikat (UCLA) menyebutkan bahwa telah menemukan proses kelahiran yang diawali dengan terjadinya KPD dalam 24 jam. Sebelumnya sekitar 81 % pasien dengan bobot bayi lebih dari 2500 g. Situasi ini dinilai berbeda dengan KPD yang terjadi lebih awal (lebih dari 24 jam) pada kehamilan. Pada kasus terakhir ini hanya 48 % pasien yang kemudian diteruskan dengan proses kelahiran dalam 2 hari setelah KPD (High-Risk Pregnancy and Delivery, Fernando Aries, 1993).

Ketuban pecah dini merupakan komplikasi kebidanan pada kehamilan yang menempati urutan 6 tersering dijumpai. Ketuban pecah dini merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas perinatal. Neonatal yang dilahirkan dari wanita dengan rupture membrane preterm dan persalinan yang terlambat, paling tidak 30 persen meninggal atau mengalami cacat neurologis.

Makalah ini bertujuan untuk mengetahui gambaran Ketuban Pecah Dini dan untuk mengetahui Ketuban Pecah Dini sebagai faktor resiko terjadinya Kematian neonatal.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.    PENGERTIAN

Ketuban pecah dini (premature rupture of the membrane) ada bermacam-macam batasan teori atau definisi, yaitu:

•         Ada teori yang menghitung beberapa jam sebelum inpartu yaitu pecahnya ketuban sebelum tanda-tanda persalinan dan ditunggu 1 jam sebelum dimulainya tanda persalinan (Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan, Manuaba)

•         Ada yang mengatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya pecahnya ketuban sebelum inpartu, yaitu apabila selaput ketuban pecah saat pembukaan  pada primi kurang dari 3 cm daripada multi kurang dari 5 cm (Sinopsis Obsetri & Patologi)

•         Ada yang mengatakan dari usia kehamilan, midalnya keluar cairan berupa air-air dari vagina setelah usia kehamilan berusia 22 minggu dan sebelum proses persalinan berlangsung (Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal)

•         Kejadian ketidaknormalan yang terjadi dimana robeknya selaput janin di dalam kandungan sebelum fase aktif (salah satu tandanya yaitu pembukaan belum melewati 4 cm) persalinan. KPD ini terjadi jika membran atau selaput janin robek sebelum tanda persalinan muncul (High Risk Pregnancy and Delivery, Fernando Aries).

Air ketuban berfungsi untuk memberi ruang kepada janin untuk bergerak sehingga tidak terjadi flaksiditas otot ekstrimitas dan berkembangnya paru. Air ketuban penting untuk menghilangkan friksi kinetik yang terjadi pada persalinan akibat tidak bullet shape-nya janin. Pada kehamilan preterm pecahnya ketuban akan merangsang persalinan dan kelahiran (50% persalinan preterm dengan KPD akan berakhir dengan kelahiran).

B.     ETIOLOGI

Infeksi genetalia yang berasal dari bakterial proteus atau pun metabolisme bakterial jenis lain (60-70%). Meningkatnya tekanan intra-uteri secara berlebihan (over distensi uterus) misalnya trauma hidramnion, dan gemelli. Berkurangnya kekuatan membran salah satunya disebabkan oleh adanya infeksi yang berasal dari vagina dan servik. Serviks incompeten. Berkurangnya kekuatan dari leher rahim atau panggul ibu sehingga menyebabkan  selaput ketuban mudah robek. Kanalis servikalis yang selalu terbuka karena kelainan pada serviks (akibat persalinan atau curetage).

Ibu hamil melakukan coitus diwaktu yang tidak tepat sehingga menyebabkan pecahnya selaput ketuban misalnya ibu hamil trimester III melakukan coitus saat selaput ketuban meregang dan ereksi pada penis sedang dalam keadaan kuat yang akan mengakibatkan selaput ketuban mudah sobek. Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul yang dapat menghalangi tekanan terhadap membrane bagian bawah. Apabila kepala sudah masuk panggul dan diikuti bagian terkecil janin/tali pusat, bagian tersebut dapat merobek tali pusat.

C.    FAKTOR PREDISPOSISI

Sebagian besar kasus, penyebabnya belum ditemukan. Faktor yang disebutkan memiliki kaitan dengan KPD yaitu riwayat kelahiran prematur, merokok, dan perdarahan selama kehamilan. Beberapa faktor resiko dari KPD adalah:

1.      Infeksi

2.      Inkompetensi serviks

3.      Polihidramnion

4.      Riwayat KPD sebelumnya

5.      Kelainan atau kerusakan selaput ketuban, servik yang pendek (< 25 mm) pada usia kehamilan 23 minggu

6.      Kehamilan kembar

7.      Trauma

8.      Malposisi

9.      Multi gravida, merokok, perdarahan ante partum

10.  Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat

D.    PATOFISIOLOGI

Sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%) yang menyebabkan berkurangnya kekuatan membran, high virulence; Bacteroides, Low Virulence, Lactobacillur.

Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban. Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vascularisasi atau penambahan tekanan intra uteri, atau keduanya.

Prognosis sangat variatif bergantung maturitas paru dan ada atau tidaknya infeksi, pada usia kehamilan < 32 minggu semakin muda kelahiran semakin buruk prognosisnya.

E.     TANDA DAN GEJALA

Pasien mengeluh pengeluaran cairan dari pervaginam tanpa bisa ditahan dengan bau yang khas, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak. Pada pemeriksaan spekulum terlihat cairan keluar dari ostium uteri externum.

Saat palpasi janin mudah teraba, selaput ketuban tidak ada, dan air ketuban kering. Pemeriksaan mikroskopis terlihat lanugo dan verniks casiosa. Bila dilakukan pemeriksaan penunjang, akan ditemukan:

o   Test Nitrazine

Jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukan adanya cairan ketuban (alkalis), PH normal vagina yaitu 4,5-5,3 tidak terjadi perubahan warna (kuning) dan apabila terdapat cairan ketuban, maka PH menjadi 7,0-7,5 (Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery). Darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan hasil test yang positif basa.

o   Test Ferning / Test Pakis

Dengan meneteskan cairan ketuban pada kertas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan menunjukkan kristal cairan amnion dan gambaran daun pakis. Diagnosis ketuban pecah dini dapat 100% diakui apabila tes cairan vagina memberikan hasil test  positif untuk Test Nitrazin dan Test Ferning (Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery)

o   USG

Ini tidak digunakan sebagai cara yang utama untuk menentukan KPD. Dari USG ini hanya dilihat volume dari cairan ketuban tersebut apakah berkurang atau tidak dan juga untuk menentukan usia kehamilannya.

o   Test penguapan

Dengan mengambil sample cairan endoservikal yang kemudian dipanaskan sampai airnya menguap. Dilihat apabila sisa putih yang tertinggal, maka itu sudah berarti ketuban pecah, tetapi apabila sisa berwarna coklat tua maka ketuban masih utuh.

o   Beberapa pemeriksaan lain, namun sangat jarang dilakukan seperti : Intra-amniotic Flourecein, Amnioscopy, Tes Oksidasi Diamen Fetal Fibronecitin,  Tes Alfa-Fetoprotein, dan High Leaks.

F.     KOMPLIKASI

Terhadap janin:

•     Infeksi intrauterine, walaupun ibu belum menunjukkan tanda-tanda infeksi

•     Sindrom Distress Pernapasan yang terjadi pada 10-40 % bayi baru lahir atau pada janin yang dikarenakan hipoksia pada prolaps tali pusat.

•     Hiploplasia pulmonary, karena oligohidramnion sebagai akibat dari KPD yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 26 minggu (100%) dan lagi periode yang lebih dari 5 minggu

•     Malpresentasi janin berhubungan dengan prematuritas

•     Kerusakan membrane hyaline berhubungan dengan usia kehamilan

Terhadap ibu:

•     Infeksi intrapartal, apalagi bila sering dilakukan pemeriksaan dalam. Semua ibu hamil dengann KPD prematur sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan terjadi korioamnionitis. Infeksi perpuralis, peritonitis, dan septikomia.

•     Masalah psikologi karena terlalu lama dirawat

•     Merasa lelah karena berbaring terus ditempat tidur.

Terhadap kehamilan dan persalinan

•     Dapat terjadi persalinan kapan saja, terjadi kelahiran preterm.

•     Abruption placenta, karena adanya penurunan yang progresif pada permukaan intra uterin.

•     Prolaps tali pusat dapat terjadi (sering terjadi pada presentasi letak bokong atau letak lintang).

•     Oligohydramnion, dry labor.

•     Partus lama.

•     Perdarahan pada`saat persalinan.

G.    MANAJEMEN

Menurut Manuaba tahun 1998, secara umum untuk penanganan ketuban pecah dini dapat dijabarkan sebagai berikut:

•     Mempertahankan kehamilan sampai cukup matur khususnya maturitas paru sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang sehat

•     Mencegah terjadinya infeksi

•     Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan diharapkan berlangsung dalam waktu 72 jam dapat diberikan kortikosteroid sehingga kematangan paru janin dapat terjamin.

•     Pada umur kehamilan 24 sampai 32 minggu perlu dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan dengan kemungkinan janin tidak dapat diselamatkan.

•     Menghadapi ketuban pecah dini diperlukan konseling terhadap ibu dan keluarga sehingga terdapat pengertian bahwa tindakan mendadak mungkin dilakukan dengan pertimbangan untuk menyelamatkan ibu dan mungkin harus mengorbankan janinnya.

•     Pemeriksaan yang penting adalah USG untuk mengukur distansia biparietal dan perlu  melakukan aspirasi air ketuban untuk melakukan pemeriksaan kematangan paru.

•     Waktu terminasi pada hamil preterm dapat disarankan selang waktu 8 jam sampai 24 jam bila tidak terjadi his spontan.

Dan menurut buku pedoman diagnosis dan terapi obsetri dan ginekologi RSHS tahun 2005, pengelolaan untuk KPD ini dibagi dua yaitu:

1.   Konservatif

Pengelolaan konservatif dilakukan apabila tidak ada penyulit (baik pada ibu maupun janin) pada usia kehamilan 28-36 minggu dirawat selama 2 hari.

Selama perawatan dilakukan:

•     Observasi kemungkinan adanya amnionitis/tanda-tanda infeksi

o Ibu : suhu > 38°C, takikardi ibu, lekositosis, tanda-tanda infeksi intra uterine, rasa nyeri pada rahim, secret vagina purulen.

o Janin : takikardi janin

•     Pengawasan  timbulnya tanda persalinan

•     Pemberian antibiotika (ampicillin 4x500 mg atau eritromisin 4x500 mg dan metrodinazole 2x500 mg) selama 3-5 hari

•     USG untuk menilai kesejahteraan janin

•     Bila ada indikasi untuk melahirkan, dilakukan pematangan paru janin (deksametason 5  mg tiap 12 jam IM sampai 4 dosis atau betametason 12 mg IM sampai 2 dosis dengan interval 24 jam)

2.   Aktif

a.       Pengelolaan aktif pada KPD dengan umur kehamilan 20-28 minggu dan ≥ 37 minggu dilakukan terminasi kehamilan.

•  Terminasi kehamilan  > 20-28 minggu

o Misoprostol 100 µg intravaginal, yang dapat diulangi 1x6 jam sesudah pemberian pertama

o Pemasangan batang laminaria selama 12 jam

o Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam dektrose 5% mulai 20 tetes/menit sampai 60 tetes/menit

o Kombinasi 1 dan 3 untuk janin hidup maupun janin mati

o Kombinasi 2 dan 3 untuk janin mati

Catatan: dilakukan histerektomi bila upaya melahirkan pervaginam di anggap tidak berhasil atau atas indikasi ibu dengan sepengetahuan konsulen

•  Terminasi kehamilan > 28 minggu

o Misoprostol 100 µg intravaginal, yang dapat diulangi 1x6 jam sesudah pemberian pertama

o Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam dektrose 5% mulai 20 tetes/menit sampai maksimal 60 tetes/menit untuk primi dan multigravida, 40 tetes/menit untuk grande multigravida sebanyak 2 labu.

o Kombinasi 2 cara tersebut

Catatan: dilakukan SC bila upaya melahirkan pervaginam tidak berhasil atau bila didapatkan indikasi ibu maupun janin untuk menyelesaikan persalinan.

           

Menurut Sujiyatini, penanganan ketuban pecah dini dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Kehamilan aterm (> 37 minggu)

KPD aterm biasanya akan melahirkan dalam waktu 24 jam, bila masih belum ada tanda persalinan maka di induksi (bishop’s score > 8), dan bila gagal lakukan SC. Pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan untuk mencegah infeksi.

2. Kehamilan preterm (< 37 minggu)

Bila tidak ada tanda infeksi pengelolaannya bersifat konservatif disertai antibiotik yang adekuat. Pasien perlu di rawat di RS, ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakuka periksa dalam. Diusahakan kehamilan bisa mencapai 37 minggu, diberikan uteronelaksen atau tokolitik agent. Pemberian kortikosteroid dapat menurunkan angka RDS, sediannya terdiri dari betametason 2 dosis masing-masing 12 mg IM tiap 24 jam atau deksametason 4 dosis masing-masing 6 mg tiap 12 jam. Jika muncul tanda-tanda infeksi lakukan induksi.

Menurut POGI tahun 2006 penatalaksanaan dibagi menjadi 3 masa kehamilan,yaitu:

1.      Ketuban pecah dini pada kehamilan > 35 minggu

·         Prinsipnya lahirkan janin

·         Beri antibiotika profilaksis

2.      Ketuban pecah dini pada kehamilan 32 – 35 minggu

·         Terapi antibiotik

·         Pematangan paru beta/dexa metasone 12 mg IV

·         Tokolisis: β mimetic, Ca channel blocker

·         Jika terdapat kompresi tali pusat atau plasenta akibat air ketuban sangat sedikit amnio infusi

·         Ekspektatif bila paru telah matang

3.      Ketuban pecah dini pada kehamilan < 32 minggu

·   Terapi antibiotik

·   Induksi pematangan paru beta/dexa metasone 12 mg IV bila kehamilan > 28 minggu

·   Tokolisis: β mimetic, Ca channel blocker

·   Jika terdapat kompresi tali pusat atau plasenta akibat air ketuban sangat sedikit amnio infusi

·   Sedapat mungkin dipertahankan sampai 33 – 35 minggu, jika tidak ada infeksi

Bagan I. Persalinan Bayi pada Penanganan Aktif KPD Aterm menurut Sujiyatini.

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Bagan manajemen penanganan KPD menurut Sujiyatini.

SARAN

Walaupun belum ada pencegahan yang terbukti cukup efektif, mengurangi aktivitas atau istirahat pada akhir trimester II atau awal trimester III diajurkan.

CONTOH KASUS MANAJEMEN KEBIDANAN IBU HAMIL

DENGAN KETUBAN PECAH DINI

Nama pengkaji        :  Bidan Yasmini                                      Hari/tanggal : Senin, 26-01-2006

Tempat pengkajian :  Puskesmas Padalarang                          Jam               : 05.00 WIB

Kunjungan              : ke-6

I.            DATA SUBYEKTIF

1. Identitas

Nama klien       : Ny. Harti                                   Nama suami   : Tn. Asep

Umur                : 30 tahun                                     Umur             : 35 tahun

Pendidikan       : SMA                                          Pendidikan    : SMA

Pekerjaan          : Ibu rumah tangga                      Pekerjaan       : Wiraswasta

Suku bangsa     : Sunda                                        Suku bangsa  : Sunda

Agama              : Islam                                          Agama           : Islam

Gol.darah          : A                                                Gol.darah       : O

Alamat              : Jln. Cibeureum RT 01/07           Alamat           : Jln. Cibeureum RT 01/07 Desa Kerta Sari                                                                                Desa Kerta Sari

2. Keluhan Utama

Ibu datang dengan keluhan merasa kenceng-kenceng, serta mengeluarkan cairan bercampur lendir darah dari jalan lahir pada tanggal 26 Januari 2006 sejak jam 04.00 WIB

3. Riwayat Menstruasi

•        Siklus haid               : 28 hari teratur

•        HPHT                       : 15-04-06                 UK      : 40 minggu

•        Tafsiran persalinan   : 22-01-07

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

•        Ibu mengaku hamil 9 bulan, anak dari kehamilan pertama

•        Obat yang dikonsumsi selama hamil : tablet tambah darah dari bidan.

•        Imunisasi : ibu mendapatkan imunisasi TT 2x tanggal 22 Juli dan 7 September.

5. Tingkat Pengetahuan Klien

Ibu sudah mengetahui tanda-tanda bahaya dan kegawatdaruratan selama kehamilan dan persalinan.

6. Riwayat Kesehatan/Penyakit

•     Klien tidak pernah menderita penyakit lain seperti : DM, hipertensi, malaria, ginjal, penyakit kelamin HIV/AIDS dan tidak pernah dioperasi.

•     Keluarga klien mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan dan riwayat kembar.

•     Riwayat  KB : belum pernah menggunakan kontrasepsi

7. Riwayat Psiko-Sosial

•     Status perkawinan : menikah pada umur 29 tahun dan suami 34 tahun, yang pertama

•     Respon keluarga terhadap kehamilan : diterima dengan baik oleh semua keluarga

•     Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami

•     Rencana pertolongan persalinan : bidan

8. Aktifitas`Sehari-hari

1.      Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan

o Pola makan                : makan sehari 3 kali sehari

o Jenis makanan            : nasi, lauk, sayur, buah

o Pantangan makanan   : tidak ada

o Alergi makanan         : tidak ada

2.      Hidrasi

o Minum                       : 8 gelas sehari

o Jenis minuman           : air putih, teh, susu 1 gelas sehari

3.      Eliminasi

o BAK                          : frekuensi 4-6x/hari, tidak ada kelainan

o BAB                          : frekuensi 1x/hari, konsistensi lembek

o Cara membersihkan   : dari depan ke belakang

4.      Pola istirahat dan tidur

o Tidur malam              : 7 jam/hari

o Tidur siang                 : kadang-kadang 30 menit

5.      Mobilisasi                     : ibu beraktifitas sebagai ibu rumah tangga

6.      Hubungan sexual          : tidak ada masalah

Hubungan terakhir        : 1 minggu yang lalu

7.      Personal hygiene

o Mandi                        : 2 x/hari

o Gosok gigi                 : 2 x/hari

o Ganti pakaian dalam  : 4-5x/hari

II.            Data Obyektif

1. Keadaan umum

Kesadaran                      : composmetis

Emosi                             : stabil dan baik

Tanda vital                   

•  Tekanan darah             : 100/70 mmHg

•  Nadi                            : 80 x/menit

•  Respirasi                      : 20 x/menit

•  Suhu                            : 36 °C

Antropometri

•  Tinggi badan               : 142 cm

•  Berat badan sekarang  : 57 kg

•  BB sebelum hamil       : 45 kg

•  Lila                              : 24 cm

2. Pemeriksaan fisik

•  Kepala                     

Muka         : tidak oedema, tidak pucat

Mata          : tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Hidung      : pengeluaran tidak ada

Telinga      : bersih, fungsi pendengaran normal

Mulut        : bersih, bibir merah muda

Gigi           : caries tidak ada, gusi tidak berdarah

•  Leher         : pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening tidak ada

•  Dada

Payudara              : simetris, puting susu menonjol, kolostrum belum keluar, tidak ada retraksi, benjolan tidak ada

Bunyi nafas         : normal, reguler

Bunyi jantung      : normal, reguler

•  Abdomen

Inspeksi

Luka bekas operasi               : tidak ada

Bentuk abdomen                  : pembesaran arah memanjang

Palpasi

TFU menurut MC Donald   : 35 cm

Leopold I     : teraba bulat lunak tidak melenting

Leopold II    : teraba tahanan keras di sebelah kanan, bagian kecil sebalah kiri

Leopold III  : teraba bulat keras melenting

Leopold IV  : kepala masuk PAP 1/5 bagian

DJJ     : 136 x/menit, regular

His     : 2-3 x tiap 10 menit lama 20 detik intensitas sedang

•  Ekstremitas bawah

o   Bentuk normal, oedema tidak ada, varices tidak ada

o   Ujung kuku tidak cyanosis

o   Reflek patella : +/+

•  Pemeriksaan genetalia

o   Genetalia eksterna

Kelenjar skene dan bartholine  : tidak ada pembengkakan

Vulva                                        : tidak ada luka, varices tidak ada

Pengeluaran                              : ada pengeluaran cairan bening

o   Genetalia interna

Pemeriksaan speculum  : tidak dilakukan

Pemeriksaan dalam       : jam 05.30

Portio                            : tebal kaku, pembukaan 1 cm

Ketuban                        : (-), jernih, tidak berbau

3. Pemeriksaan Penunjang

Tes lakmus              : lakmus merah berubah menjadi biru

Pemeriksaan Lab    : tidak dilakukan

III.            ASSESSMENT

Ny. Harti G1P0A0 parturient aterm kala I fase laten dengan ketuban pecah dini

Janin tunggal hidup intrauterine letak memanjang presentasi kepala

Masalah potensial   :       -  Infeksi intrauterine

                                         -  Partus lama

                                         -  Fetal distress

Antisipasi masalah potensial :

•     Infeksi intra uterine, memberikan antibody amoxilin 500 mg

•     Partus lama, berkolaborasi dengan dokter untuk induksi persalinan

•     Fetal distress, melakukan resusitasi intra uterine dengan memberikan O2 dan ibu dimiringkan ke kiri

•     Melakukan rujukan ke rumah sakit

IV.            Planning

1.      Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasi pemeriksaan

2.      Memberikan antobiotik amoxillin 500 mg sekali

3.      Memberikan konseling kepada ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya KPD

4.      Memberikan dukungan psikologis pada ibu

5.      Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan hidrasi dan nutrisi

6.      Membuat rujukan ke rumah sakit

7.      Melakukan pemantauan DJJ selama dalam perjalanan

DAFTAR PUSTAKA

Sujiyatini, SSt M.Keb. 2008. Asuhan Patologi Kebidanan. Yogyakarta: Nuha Medika.

Indarso, Fatimah dr. Hj. Sp.A(K). 2004. Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir Dari Ibu yang Bermasalah. Surabaya: FK Unair/RSU Dr. Soetomo Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak.

Moeloek, Farid Anfasa Prof. Dr. dr, SpOG, KFER. 2006. Standar Pelayanan Medic Obstetric dan Ginekologi. Jakarta: Perkumpulan Obstetric dan Ginekologi Indonesia.

http://www.drdidispog.com/2008/07/kpsw-prom-ketuban-pecah-dini.html#ixzz0ltQnbzad